随着经济的发展和老龄化的来临,全世界的房颤患者越来越多。20多年之前,房颤的治疗都是药物治疗,但药物治疗并不能治愈房颤。随着医学技术的进步,目前部分房颤已经可以通过消融手术的方式得到根治,可以预见未来接受房颤导管消融的患者会越来越多。那房颤射频消融究竟怎么做呢?很多准备做消融的患者都想了解手术的过程,今天我就来做个科普介绍一下。一、术前准备:1、 术前检查: 手术之前需要进行血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病等方面的抽血化验,更重要的是要做心脏彩超、经食道心脏彩超和左房肺静脉增强CT(或心脏血管CT)检查。经食道心脏超声是明确有无心房、心耳血栓的金标准,只有确定心房、心耳没有血栓,才能放心的进行射频消融手术,如果有血栓,则是手术禁忌,因为手术过程中导管可能会造成血栓脱落,形成脑栓塞。做左房肺静脉CT能够三维重建(或心脏血管CT)也可以明确心房心耳有无血栓,同时医生可以在电脑上三维重建患者的心脏,从而了解左房、肺静脉结构,为消融做指导。2、 术前用药: 术前需要应用抗凝药物,最好应用3周以上,不足3周但经食道超声无血栓也可以手术。术前应该停用胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等抗心律失常药物。手术前一晚和/或当天早上最好停用抗凝药物。3、 其他:术前一天护士会为患者做备皮、碘过敏皮试,手术前需要扎针输液。手术前4小时需要禁食水。二、手术过程:体位:手术时患者需要脱光全身衣物,平躺在导管室的手术床上,医务人员会在患者背上及前胸等处贴上一些背极板、电极片。消毒铺巾:之后医生会为患者进行穿刺部位消毒,我们医院是穿刺双侧大腿根部的股静脉,但有些医院是穿刺右侧股静脉及左侧锁骨下静脉。消毒之后会在患者身上铺上无菌巾,盖上无菌单。穿刺及导管放置:之后医生就开始穿刺血管,穿刺前会在穿刺处打麻药,我们医院是穿刺双侧股静脉,每侧穿刺两针,放置两个鞘管。通过左侧鞘管放置两根标测电极(冠状窦十级及右心室4极或心腔内超声导管)。之后通过右侧股静脉进行房间隔穿刺,因为通过股静脉只能到达右心房,而房颤的病灶大多在左心房,所以要从右心房穿刺房间隔进入左心房。三维重建及消融:房间隔穿刺完成后医生会使用导管三维重建出患者的左心房及肺静脉(下图中绿色结构),然后送入消融导管,在左心房及肺静脉交界处消融,一个点一个点的消融(下图中红点),连成两个大圈,分别把两侧的两根肺静脉包围起来,一般房颤的病灶都在肺静脉里面,所以消融后病灶就被隔离了。这也就是为什么房颤消融手术又叫肺静脉隔离术的原因。一般阵发房颤患者消融完这两个圈,手术就结束了,但是对于持续性房颤的患者,往往心房内还有别的病灶,还需要在心房内进行额外消融。消融的时候因为是应用导管头端进行加热,使心肌细胞坏死,所以患者会感觉疼痛,但我们手术时会使用止疼药,所以大部分患者能耐受这种疼痛。 验证:我们医院手术比较仔细,在消融完后会做很多验证,证实两个圈的完整性,比如会用一些药物诱发房颤,在用这些药的时候患者往往会有心慌、胸闷等不舒服,但很快就会缓解。 穿刺处处理:手术结束后所有的导管都会拔除,穿刺处的鞘管也要拔除,拔除后医生会用手按压穿刺处5分钟,对于鞘管比较粗的一侧,我们医院现在采用先进的缝合技术缝合,第二天早上拆线。等穿刺处不出血后医生会进行穿刺处加压保扎,绑上绷带(第二天早上拆除),然后拆除贴在身上的背极、电极片,就可以下手术台了。 麻醉及手术时间:在我们中心,房颤射频消融都是穿刺处局部麻醉的,患者完全是清醒的,消融时会应用止痛药。阵发房颤手术时间一般为2-3小时。持续房颤手术时间一般3-4小时。三、术后注意事项: 手术后患者回到病房,需要平卧4-8小时,保持双腿伸直,之后就可以下地,第二天早上会拆线及拆除绷带。回病房后就可以吃饭、饮水,但术后两周要求温软流食(由于食管贴近左房后壁,左房后壁消融时容易损伤食管),避免吃硬的、烫的食物损伤食管。术后两周避免剧烈运动。穿刺处愈合后可洗澡(一般三五天)。 房颤射频消融是唯一能根治房颤的方法,该手术已有近20年的历史,目前已非常成熟,随着三维系统及消融导管的发展,现在手术越来越安全,手术时候也越来越短。因为是局部麻醉,所以患者整个过程都是清醒的,房颤消融是微创手术,大部分患者手术时都可以耐受,不会有太多的不适。
对于心脑血管患者来说,假期需多多注意。这是因为诱发心脑血管疾病的危险因素往往“钟情”长假。譬如出门旅行导致的不按时服药,生活不规律导致的睡眠不足,家人团聚诱发的情绪激动,以及可能会增加的烟酒无度等等,
在临床工作中,我们发现很多心律失常的患者,特别是女性患者,常常合并一些心理疾病。在日以强调医学模式向生物-社会-心理模式转换的今天,心理因素在各种疾病中的影响越来越受到人们的重视,它不仅可成为疾病的诱
7月,夏季来临,烈日炎炎,气温飙升。一些细心的高血压患者会发现自己的血压低下来了——原来控制不好的血压现在合适了,原来合适的现在变低血压了。所以在这个季节,门诊患者经常会问这样的问题:大夫,夏天是不是
不久前,我们病区同时住进了一老一小两位患者,小的是一名只有6岁的男孩,老的是一名65岁的女患者,他们都患有同一种疾病——室间隔缺损。室间隔缺损指室间隔在胚胎时期发育不全,形成异常交通,在心室水平产生左向右分流。室间隔缺损是最常见的先天性心脏病,约占先心病的20%,可单独存在,也可与其他畸形并存。缺损常在0.1~3cm,位于膜部者则较大,肌部者则较小。这位小男孩是笔者的亲戚,比他大6岁的姐姐首先查出了室间隔缺损,所以当小男孩出生的时候爸爸非常担心,不幸的是,在小男孩几个月大的时候爸爸还是用耳朵贴在他的胸口听到了嗤嗤的杂音,去医院做心脏彩超检查后也确诊了室间隔缺损。爸爸每年都带他到医院复查心脏彩超,室间隔缺损一直没有自行闭合,所以这一次专程来北京治疗。经过我们医院介入团队的评估,觉得他适合行介入封堵治疗。于是入院第三天,导管室王主任亲自为他做了室间隔介入封堵术,手术非常顺利,仅仅一个小时左右后,室间隔封堵器稳稳的被把室间隔缺损“堵住”了,术中复查心脏彩超两个心室之间已经没有了“交通”,听诊患者以往非常明显的心脏杂音完全消失了,真是非常神奇。但是20多年前,室间隔缺损传统的治疗方法是外科开胸修补手术,外科治疗创伤大,并发症发生率高,占用医疗资源多,术后对患者有一定不良的心理影响。因此,外科治疗不是一种理想的治疗选择。自1988 年Lock 等首次应用双面伞关闭室间隔以来,内科介入已成为室间隔缺损的最主要的治疗手段。介入封堵治疗室间隔缺损创伤小、手术时间短,只需在一侧大腿穿刺股动脉和股静脉,创口小于半厘米。术后6-8小时就可以下地,观察3天左右就可以出院,花费也不是很高,总费用在3-4万元。所以较开胸手术有明显优势。当然,不是所有的室间隔缺损病人都可以进行介入封堵,有一部分病人必须通过开胸手术解决。文章前面提到的另一位患者就没有那么幸运了,这位患者已经65岁,她的母亲和我们是同行,是一位军医,怀她的时候正是战争时期,条件艰苦,生病后不知道用了何种药物,导致她出生后先天聋哑,而且后来查出患有室间隔缺损。因为当时的医疗条件所限,她年轻时没有进行手术治疗。成年后因为没有明显症状她也没有再去关注这种疾病,直到这次她因为心慌、胸闷、憋气就诊于我院,被确诊为心房扑动——这是常常继发于器质性心脏病的一种心律失常,我们为她施行了心房扑动射频消融术,手术很成功,术后她恢复了正常的窦性心律,心慌、胸闷症状明显缓解。但由于长期的室间隔缺损,患者心室、心房已经扩大,如果不及时干预,预计在不久的将来,患者将出现心力衰竭。患者同时存在右室双腔心等畸形,所以我们与心脏外科共同讨论,认为患者有行室间隔外科修补的适应证,建议患者行手术治疗。但患者因为家庭方面原因拒绝,充分向患者及家属讲明利弊后,患者及家属仍暂未同意手术。患者虽为聋哑人,但是多才多艺,在北京残联担任聋哑孩子的乒乓球教练,平常爱好摄影、旅行。如果将来真发展为心衰,实在非常可惜。相信随着科学的发展,医疗技术不断提高,像第二位患者这样的故事会越来越少,大多数患者的疾病会像第一位小朋友那样得到简单、有效的解决。
对于房颤患者来说,华法林是最常用的药物之一,它作为一种古老而有效的抗凝药物,能使房颤患者脑卒中的风险降低70%左右,但口服华法林会增加患者出血的风险。华法林导致出血事件的发生率因不同的治疗人群而不同。出血可以表现为轻微出血和严重出血,轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、瘀斑以及月经过多等;严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。在非瓣膜病心房颤动患者的研究中,华法林目标为INR 2.0-3.0时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%,颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。在另一项大型研究中,房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%,未抗凝治疗的患者为0.32%。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,也与患者是初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血功能有关。而与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、高血压病、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物等。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0-2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。值得注意的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗,而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需加强监测。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。在INR控制良好的情况下,口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤(外伤)以及局部损伤(如溃疡病)有关。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停药,及时到医院就诊,需要静脉注射维生素K15-10mg,必要时输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝。停华法林(INR 2.0~3.0)后,大约需要4-5天INR才能恢复至正常水平。 对于在华法林抗凝过程中已经发生过出血但仍需要预防血栓形成的患者(例如有机械性心脏瓣膜和房颤的高危患者)进行长期治疗比较困难。对于 INR 超出治疗范围时发生的出血,一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于机械性心脏瓣膜患者以及抗凝治疗使 INR 维持在治疗范围内即存在出血危险的患者,2.0~2.5 的靶 INR 对上述患者已经存在一定危险了。对于伴有上述情况的房颤患者,抗凝治疗的强度应该使 INR 降低到 1.5~2.0 之间,使抗凝效果减弱但不至于消失。对于某些房颤患者,阿司匹林可能是华法林的合适替代物。 其实对于出血来讲,更重要的在于预防,而出血的预防需要医生和患者的密切配合、共同努力,如果我们能做到以下几个方面,我相信大部分出血都能预防: 1.医师仔细询问患者病史,全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查,寻找和注意引起出血的高危因素; 2.患者按要求监测INR,医生根据INR为患者调整用药剂量; 3.抗凝治疗最好在抗凝的专业门诊,由专门医生统一治疗、管理和随访病人,例如我们中心就有专门的房颤门诊;4.医护人员为病人提供有关用药和监测的手册,提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医护人员的通讯联系。同样,我们中心的也有专业的卢护士来负责房颤抗凝患者随访和指导; 5.医生应加强对病人及其家属的宣传教育,提高病人用药的依从性,避免服错药、误服和漏服; 6.详细告知病人用药的注意事项,在饮食或环境发生明显变化,生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下,应及时通知或咨询负责医护人员,并遵医嘱及时就诊和安排诊治; 7.教育病人在日常生活中注意避免外伤和其它引起出血的因素,如剃须引起皮肤切口。
之前文章中笔者曾经与大家一起聊过房颤病因的话题,我们知道房颤常见的病因有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病以及慢阻肺、肥胖等。由于经济的发展,人们的生活水平不断提高,高血压病发病率快速增长,根据2007-2008年的数据,我国20岁以上成年人中,高血压患病率高达26.6%,即高血压患病人数接近2.6亿,恐怕至今已远超过这个数字,所以目前高血压病已经毋庸置疑的成为房颤的第一大病因。在高血压患者中,心房颤动是最常见的心律失常,对于男性和女性,血压升高使心房颤动的发生率分别升高1.5倍和1.4倍。早期有队列研究提示房颤患者中高血压患者大约占50-53%,以高血压为病因者占15%。另一项研究显示39%的高血压患者易发生房颤,血压控制不好的患者更易发生。曾有研究证实在高血压人群中,收缩压每下降12 mmHg,心房颤动的发生风险降低24%。长期处于高血压状态,左心室的压力负荷增加,刺激心肌细胞肥大和间质纤维化,首先引起左心室室壁增厚,通过心电图或心脏超声发现的左室肥大是发生心房颤动的重要危险因子。也是高血压导致心房颤动发生的重要环节,心脏超声测定左室厚度每增加4 mm,心房颤动的发生风险增加28%。左心室舒张末期压力继发左心房压力逐渐增加,从而引起肺静脉牵张、心房扩大和纤维化。左房扩大早在高血压患者出现左室肥大之前即可发生,它比左室肥大的预测价值高。左房内径每增加5 mm,发生心房颤动的危险即增加39%。增大的心房增加心肌质量,心房纤维变导致心肌不应期异常不一致,引起心房电重构,从而导致心房颤动的发生。另外,肾素一血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活是高血压和心房颤动的共同病理生理基础,多数高血压患者RAS系统过度激活,而其主要效应成分血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对心房颤动的发生和维持发挥着重要的作用。AngⅡ已被确认是心房颤动与心房重构中的一个关键因素。心房伸展会增加AngⅡ的合成,进而促进细胞肥大、成纤维细胞增殖、胶原的积累与细胞凋亡。此外,AngⅡ还可改变心房电生理并间接影响钙离子通道,增加钙内流,促进炎症,而且还可能损害细胞问耦合与间隙连接重构。在AngⅡ作用下,心房体积大而不应期短和延迟传导可以增加多发子波波群数目,导致持续性心房颤动发生。所以高血压通过血流动力学改变和RAs系统的过度激活所引起的心房结构重构和电重构,为心房颤动的发生和维持提供病理生理基础。目前高血压病已经成为房颤的第一大病因,如果能早期发现和治疗高血压病,使血压长期达标,必定能大大减少房颤的发生。
在我们房颤中心,经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)是患者最常做的检查之一,它是大多数房颤、房扑、房速患者进行射频消融或电复律前的必需检查。今天小编就和大家一起来了解一下经食管超声心动图。经食管超声心动图是将超声探头置入食管内,从心脏的后方向前近距离探查其深部结构,避免了胸壁、肺气等因素的干扰,故可显示出清晰的图像,提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性。有人可能会问,为什么房颤手术前必须做经食管超声心动图呢?这是因为房颤患者容易在心脏内形成血栓。这些血栓形成一般位于左心耳,或者起源于左心耳延至左心房,与左心耳有关的血栓约占整个血栓形成的90%。房颤射频消融是在左心房内进行,如果左心房、左心耳内存在血栓,手术过程中或手术后血栓很可能会脱落,这些血栓会通过血液流向体循环,造成脑栓塞、肢体动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞等严重后果。那为什么经食道超声心动图就能发现心房血栓呢?这是因为食管位于左心房后面,绝大部分人食管与左房后壁都有接触,接触的长度约6cm,宽度约1cm。所以通过食管置入超声探头,就能很直观的从左心房后面看到心房里面的结构,能够看清心房、心耳内有无血栓。而如果使用普通经胸的心脏彩超看心房,超声波需要穿过皮肤、肌肉、骨骼、肺等组织,就很难分辨清楚心房内有无血栓。 经食管超声心动图检查前应该先行常规经胸超声心动图检查,患者禁食禁水至少4-6h。先用2%利多卡因凝胶对患者咽部进行充分的局部麻醉;随后患者取侧卧位,枕头高度适中,使头部与躯干部的中轴成一直线。左口角应稍低,以利唾液自动流出。之后医生会将探头送入受检者口中,探头顶端到达咽部时令患者做吞咽动作,在咽部扩展的瞬间,轻巧、迅速、柔和地将探头推进并送入食管。探头进入食管深度距门齿25-45cm,通过进退、旋转及调节前后、左右方位以获得所需各个切面。经食管超声心动图的绝对禁忌症包括:1、大的食道静脉曲张或新近出血,2、食道癌或肿瘤侵犯食道,3、食道憩室,4、食道破裂,5、气管食管瘘,6、食道狭窄,7、食道溃疡,8、严重的食道炎,9、不明原因的吞咽困难。相对禁忌症包括:1、进食后小于4小时,2、食道狭窄成功的扩张术后,3、轻度食道炎,4、口咽畸形或外科手术,5、胃溃疡。经食管超声心动图检查的并发症有:①恶心、呕吐或呛咳;②咽部黏膜损伤、血痰;③黏膜麻醉剂过敏反应;④严重心律失常,如阵发性室上速或室速、室颤、心室停搏等;⑤食管穿孔、出血或局部血肿;⑥其它意外,如心肌梗死、急性心力衰竭、休克或大血出等。但常见并发症较轻,一般不需要特殊处理,严重并发症发生率极低。随着检查者操作水平的提高,并发症可明显减少甚至完全避免。顺利的话整个经食管超声心动图的检查时间在5-10分钟,患者痛苦较小,绝大多数患者可耐受,我们中心曾经有位93岁的老爷爷也接受过这项检查,没有出现并发症。近期,我们医院心脏超声科开展了无痛经食管超声心动图,对于不耐受或心存恐惧的患者在经过麻醉医师评估后可选择无痛经食管超声心动图检查。
在我们房颤中心,往往有一些患者需要接受电复律治疗,但大多数患者对于电复律知之甚少,甚至有较大的恐惧心理,实际上电复律是一种简单安全有效的“小”操作,今天我们就来聊聊什么叫电复律。心脏电复律是指在快速型